Forståelse af din sygesikringspolitik

Hjælp Forståelse af dit sygesikringspolicy Basics

Forsikringsbetingelser og betingelser for forsikring kan være forvirrende, her er en liste over de mest omtalte sygeforsikringer ord med definitioner og eksempler, så næste gang du finder dig selv undrende "hvad betyder det?" om en heath forsikringspolicy term eller betingelse, har du dit svar her.

Liste over definitioner for forsikringspolitiske vilkår

Nedenfor er en liste over almindelige sundhedsforsikringsdækningsvilkår for at hjælpe alle med at forstå mere om, hvad deres sygesikringsplan har at tilbyde.

Stadig mere information end vores hurtige liste her, du kan også klikke på linkene for at se mere dybtgående oplysninger om hver af betingelserne.

Definition af Co-forsikring

Medforsikring er den delte omkostning mellem forsikrede og forsikringsselskabet for bestemte sundhedsydelser. Det er en procentdel af betalingen efter fradragsberettiget. Co-forsikringen er normalt udtrykt som en splittelse, hvor den forsikrede betaler en vis procentdel, og forsikringsselskabet betaler resten. Den mest almindelige samforsikringsdeling er 80/20. Det betyder, at forsikringsselskabet betaler 80% af proceduren, og den forsikrede skal betale de øvrige 20%. Medforsikringsklausulen må ikke forveksles med den fradragsberettigede, som er den del af forsikringen, som den forsikrede betaler for sig selv, inden forsikringsselskabet begynder at betale ydelser.

Eksempel på, hvordan medforsikring virker: Mary har en 80/20 medforsikringsklausul. Hun betaler 20% af omkostningerne, og forsikringsselskabet refunderer hendes 80% af omkostningerne.

Hvordan fungerer co-forsikring med en fradragsberettiget?

Et eksempel på, hvordan co-forsikringen virker med fradragsberettigede ville være som følger: Du tager det samlede beløb for kostprisen, minus fradragsberettiget. Det beløb, du er tilbage med, er det beløb, som medforsikringsklausulen gælder for. Så hvis du f.eks. Har en $ 1200 medicinsk regning med en $ 200 fradragsberettigede og en 80/20 medforsikringsklausul, ville den spille sådan ud: Længden af ​​de medicinske ydelser ($ 1200), mindre fradragsberettiget ($ 200) = $ 1000 tilbage.

På baggrund af 80/20-medforsikringen dækker du 20% ($ 200), og forsikringsselskabets sundhedsydelser vil dække 80% ($ 800). I slutningen af ​​dagen har du betalt $ 400, og dine sundhedsforsikringsydelser betaler $ 800 for at dække de samlede omkostninger på $ 1200.

Definition af samordning af ydelser

Koordinering af ydelser er, når en sundhedsforsikringsydelse er tilgængelig for en person fra forskellige kilder, vil sundhedsforsikringsselskabet gennemgå de forskellige coverager, der er tilgængelige og derefter arrangere betalinger i overensstemmelse hermed. Hvis der kun er en kilde til sygesikring, er koordinering af ydelser ikke gældende, da der ikke er nogen anden sundhedsplan at "koordinere" med.

Eksempler på koordinering af fordele

Eksempel 1: Koordinering af ydelser og årlige maksimale grænser

Marys sygesikringsplan betaler op til en årlig grænse på $ 1000 for fysioterapi, mens hendes mand Johnathan's plan, der også omfatter dækning for Mary under hans sygesikringsplan med sit arbejde betaler op til $ 500. Mary er dækket af en dobbeltplan. I dette tilfælde vil sygesikringsselskabet koordinere ydelser for at sikre, at hver plan betaler en del af tjenesten. Når en plan er udtømt og har ramt den årlige grænse, kan Mary stadig være i stand til at få dækning under Johnathan's plan.

Eksempel 2: Koordinering af ydelser og samforsikring

Marys primære sygesikringsselskab har en 80/20 medforsikringsklausul om tandpleje. Fordi hun har dobbelt forsikring under Johnathan's plan, betaler hendes primære luftfartsselskab 80% af omkostningerne ved hendes forsikring, og hun får så de resterende 20% fra sin sekundære sygesikringsleverandør (Johnathan's plan). Fordi hun er dækket under den dobbelte pande, på grund af samordningen af ​​fordele mellem de to planer, slutter hun ikke at betale noget ude af lommen.

Eksempel 3: Koordinering af ydelser med ikke-fordobling af ydelser

Marias primære sygesikringsforsikringsselskab har 80/20-medforsikringen og hendes sekundære forsikringsselskab gennem Johnathan. s arbejde har også en 80/20 medforsikringsklausul. Efter Marys plan betaler 80%, hjælper den sekundære transportør ikke ind for at betale nogen af ​​saldoen, fordi de kun ville have betalt 80%.

Hvis Marys primære luftfartsselskab havde 50/50 medforsikring og Johnathan's plan har 80/20-medforsikringen, vil koordineringen af ​​ydelser resultere i en 50% betaling fra Marys plan, så den resterende forskel på 30 % betaling fra Johnathan's sygesikring (eller den sekundære forsikringsudbyder for sundhedsydelser). Den samlede Mary ville altid ende op som 80% med ikke-duplikeringsklausulen, og der er ingen dobbeltarbejde.

Definition af betalinger

Betalingen er et fast beløb, som du skal betale på tidspunktet for modtagelse af visse lægelige ydelser. Din sygesikring vil definere, hvilke typer lægebehandlinger der kræves sambetalinger. Vedbetalinger gælder normalt ikke for alle ydelser, der er omfattet af en sundhedsplan, hvorfor du bør gøre dig bekendt med oplysningerne om din politik, for at vide, hvilken slags omkostninger du vil betale helt eller delvist. Vedbetalinger er oftest forbundet med lægebesøg og ved køb af receptpligtige lægemidler. Nogle mener, at sambetalingen er den samme som en fradragsberettigede, men den måde, hvorpå sambetalingen og fradragsberettiget arbejde er anderledes.

Definition af fradragsberettiget i sygesikring

Fradragsberettiget refererer til det beløb, som den forsikrede betaler, inden forsikringsydelserne begynder at dække omkostninger.

Eksempel på en fradragsberettigede i sygesikring

John har en $ 50 fradragsberettigede på dentalydelser i hans politik. Hans regning er $ 475, når han indgiver kravet til forsikringsselskabet, refunderer han kun ham $ 425, fordi han er ansvarlig for de første $ 50 af prisen.En måned senere har han en anden aftale med tandlægen. Det koster ham en anden $ 475. Men fordi han allerede har betalt den årlige fradragsberettigede, refunderer han ham for hele $ 475. Dette eksempel tager ikke højde for samforsikring, da det kun er meningen at vise den fradragsberettigede del. Når den fradragsberettigede er betalt, vil den ikke finde anvendelse igen indtil den nye politikperiode.

Fradragsregler gælder ikke for alle dækninger i en sygesikring på samme måde og kan variere mellem dækninger på samme politik. For eksempel kan en person have en nul fradragsberettiget på visionen, men en $ 50 fradragsberettiget på tandbehandling, og ingen fradragsberettiget på medicin. Fradragsberettigelsen er som regel angivet som et årligt beløb, så når den fornyede politik vil fradragsberettigelsen være gældende igen. Nogle tjenester, som lægebesøg, kan være tilgængelige uden at opfylde fradragsretten først. Normalt er der separate individuelle fradragsberettigede beløb og samlede familiefradrag.

Definition af dobbelt dækning

Dual dækning er, når du er dækket af to sygesikringsplaner eller udvidede sygesikringsordninger som f.eks. Tandpleje. En person kan være omfattet af to sygesikringsplaner, men vil normalt kun være den primære enrollee for en af ​​dem. Den primære enrolle er den vigtigste navngivet forsikret på politikken. Den primære operatør er det sygesikringsselskab, der forsikrer dig som en primær enrollee. Fordelingen af, hvem den primære udbyder er, bliver vigtig for koordinering af ydelser, fordi det primære luftfartsselskab under samordning af fordele vil bære den primære forpligtelse til omkostninger. Hvis en person er den primære enrollee i mere end en ydelsesplan, vil reglerne under samordning af ydelser finde anvendelse for at finde ud af, hvilken rækkefølge hver enkelt forsikringsselskab ville betale. Se også: Koordinering af fordele til et eksempel.

• Fordelene ved dobbelt dækning

Som vist i eksempel 3 ovenfor, hvis en person er omfattet af to sygesikringsplaner, vil de vinde, fordi hvor den primære luftfartsselskab holder op med at betale, for eksempel med en medforsikringsklausul, så kan den sekundære bærer komme ind og betale forskellen. Dette kunne forlade enrolleen med intet at betale, hvilket er en stor fordel.

Definition af undtagelser

Undtagelserne er de ting, forsikringspolitikken ikke dækker.

Definition af Grace Periode

En sygesikring Grace Periode er den tid, et forsikringsselskab vil give en forsikringstager at betale deres sygesikringspræmie efter forfaldsdagen, før forsikringsdækning vil blive annulleret eller anses for ugyldig. Hver sygesikring er anderledes, vær sikker og kontroller vilkårene i din kontrakt. Pas på, forsikringsselskabet kan vælge at tilbageholde krav på betaling for krav inden for graceperioden, indtil præmien er betalt.

ObamaCare Grace Periode

Ifølge AMA vil personer i henhold til Obamacare eller de overkommelige sundhedslove (ACA), der modtager præmiehelsekreditter og ikke betaler deres sundhedsforsikringspremier fuldt ud, indgå i en 90 dages graceperiode, forudsat at de har betalt mindst en måned af deres politik.Hvis de ikke betaler deres præmier fuldt ud i 90-dages graceperiode, kan deres dækning annulleres tilbage til den sidste dag i den første måned af graceperioden. Hvis de har krav i anden eller tredje måned, inden fristen er overstået, før de har betalt, kan deres sygesikring opretholde betaling af kravet, indtil betalingen er udbetalt fuldt ud, så betal kun kravet, når fuld betaling er modtaget inden for graceperioden. Betalingen skal dog ske inden udløbet af graceperioden, eller kravet kan nægtes.

Definition af levetid Maksimum

Dette er det meste af penge, som sygesikringspolicen betaler for hele livet. Vær opmærksom på individuelle levetids maksimaler og familielivets maksimumsbeløb, da de kan være forskellige.

Definition af Out-of-Pocket

Uden lommen refererer til den forsikredes personlige omkostninger. En out-of-pocket udgift kan henvise til, hvor meget sambetaling, samforsikring eller fradragsberettigelse er. Når udtrykket årligt maksimalt er brugt, refererer det også til, hvor meget den forsikrede skal betale hele året uden for lommen, eksklusive præmier.

Definition af eksisterende betingelser

En eksisterende tilstand er en medicinsk tilstand, som den forsikrede havde før forsikringspolicen begyndte. Nogle planer dækker allerede eksisterende forhold, mens andre helt udelukker dem. Eksisterende forhold kan undertiden være underlagt en ventetid, inden de er dækket, andre gange er de udelukket helt.

Definition af ventetid

Dette er den tid man skal vente, indtil der findes visse sygeforsikringer.