Opfattelse vs. virkelighed: i piloter: koreanske luft 801

I en moderne luftfartspsykologi lærer vi en masse værdifulde oplysninger fra at analysere tidlige flyulykker fra nye perspektiver. Selvom piloter er uddannet i besætningens ressourcestyring, menneskelige faktorer og opretholdelse af situationsbevidsthed, vil der altid være et element i man-machine-grænsefladen, der ikke lykkes. For alle disse fejl vil der være et større antal teorier, der skal forskes og praktiseres.

Det menneskelige sind er så komplekst, at ingen menneskeskabt grænseflade nogensinde vil fungere perfekt. Det populære fokus på forebyggelse af flyulykker har længe været på besætningens ressourcestyring og menneskelige og systemfejl, men der er også behov for at diskutere opfattelsens psykologi, da den vedrører menneskelig fejl og risikostyring.

Krasjet af Korean Air Flight 801 er et glimrende eksempel på menneskelig fejl på grund af misforståelse. I 1997 fløj en erfaren besætning en Boeing 747-300 til høj terræn, mens de gennemførte det, de oplevede som en typisk tilgang. NTSB fastslog, at den sandsynlige årsag var den dårlige besætningens ydeevne, manglende kortlægning af tilgangen og fejlen af ​​de "ikke-flyvende" piloter for at overvåge tilgangen. Mens NTSB præsenterer klare og gyldige konklusioner, er der stor forskel på at identificere de virkelige årsager til styrtet - årsagen til grunden, hvis du vil: piloterne lavede en alvorlig fejl i opfattelse .

Besætningsmedlemmernes skæve mentale bevidsthed førte til en sammenbrud i situationsbevidstheden. Havde denne sammenbrud i situationsbevidsthed været identificeret og vurderet, kan tragedien være blevet afvist.

Opfattelse og erfaring

Opfattelsen er baseret på erfaring, viden, minder, følelsesmæssig tilstand og vores værdier.

Det, vi opfatter på ethvert givet tidspunkt, er ikke nødvendigvis det samme som virkeligheden, selvom det er vores virkelighed på det pågældende tidspunkt. Flight crewens handlinger under Korean Air Flight 801 viser dette, men jeg tror, ​​at vi alle er skyldige i det. Tag mig for eksempel.

Begrebet "situationsbevidsthed" er en, som jeg altid vil have bagud, takket være en strålende flyinstruktør, som jeg havde under min første instrumentflyvetræning. Jeg kan stadig høre instruktørens stemme sige ting som "Hvor er du? Hvor langt fra centerlinjen er du præcis? Hvor præcis er landingsbanen i forhold til dig? Hvor er det andre fly, der netop har lavet sit radiopald? "

I første omgang kæmper jeg for at forblive foran flyet og ville let miste situationen opmærksomhed. Men i slutningen af ​​min instrument træning vidste jeg altid, hvor jeg var. På ethvert tidspunkt kunne jeg svare på min instruktørs spørgsmål med specifikationer.

Da jeg blev anbefalet til min instrumentkørsel, var jeg uddannet og klar. Jeg var dygtig. Jeg havde praktiseret tilgange, indtil de var perfekte hver gang, og jeg kunne flyve dem med mislykkede instrumenter, med elektrisk fejl eller med en motor ude af drift - og nogle gange en kombination af alle tre.

Når checkturen kom, gjorde jeg alt efter planen. Trin for trin udførte jeg tjeklister, fløj afgangsproceduren som jeg altid gjorde, og fløj til lufthavnen på min flyveplan uden fejl. Alt gik som forventet . Efter tre tilgange, og i toppen af ​​min arbejdsbyrde, gav min eksaminator mig et usædvanligt scenario og instruerede mig til at flyve den. Scenariet var så meget forskelligt, som jeg forventede , at jeg havde svært ved at pakke hovedet rundt om det. Ved at acceptere de nye instruktioner fortsatte jeg med at flyve flyet. Men jeg var allerede bagud. Jeg forsøgte at holde op, og hvis det ikke var for min forkerte tur, er jeg overbevist om, at ting kunne have været ude. Men jeg vendte den forkerte vej. Jeg vendte om 30 grader i den forkerte retning, før jeg indså, at turnen ikke gav mening. Men det var for sent. Jeg var på den ubeskyttede side af et hold ved da. Min eksaminator rystede på hovedet og så på mig som om jeg allerede havde dræbt ham.

Hvad skete der? Min opfattelse af situationen var baseret på det, jeg vidste, hvilket var at for den særlige tilgang var drejningen i holdet til højre. Da jeg fik forskellige holdinstruktioner, gentog jeg dem tilbage korrekt og forestillede mig hvordan holdet ville gå. Men min opfattelse af, hvordan holdet skulle gå, var baseret på hvad jeg havde gjort før og ikke virkeligheden af ​​situationen. Og så snart et stykke af puslespillet ikke længere passer, så snart arbejdsbelastningen steg, blev jeg uvidende om virkeligheden. Jeg var blevet så komfortabel med de procedurer, jeg vidste, og de typiske tilgangsprofiler, som jeg forventede det samme hver gang, og opfattede resultatet som en lignende. Jeg forventede controllerne at give mig visse klareringer. Jeg forventede min instruktør at sige bestemte ting på bestemte tidspunkter. Jeg forventede endda eksaminator at simulere en motorfejl under min check-tur. Men en lille forskel i den typiske tilgang, jeg fløj, fjernede min mentale model og var ubekendt for mig, min opfattelse var i konflikt med virkeligheden - i hvert fald først.

Denne misforståelse i sindet forekommer i de mentale modeller af erfarne og uerfarne piloter ens, men måske er det endnu mere almindeligt, eller muligvis bare sværere at opdage, da vi får erfaring og skaber minder og oplevelser i flyet. Efter at have fløjet de samme procedurer igen og igen på samme lufthavn, er det ikke svært at se, hvordan en pilot kan miste noget aspekt af hans situationsbevidsthed på grund af en forvrænget mental model - eller forvrænget opfattelse. Måske kan denne situation medvirke til at forklare, hvad der skete med Korean Air 801.

Mens vi er på emnet for opfattelse, vil jeg være remiss, hvis jeg undlod at nævne

bekræftelsesforstyrrelse , den mentale fejltagelse, hvor en person har en tendens til kun at behandle de oplysninger, der stemmer overens med hans eller hendes nuværende opfattelse, mens man ignorerer andre værdifulde oplysninger.Når han oplever bekræftelsesforstyrrelser, undlader en pilot at se modstridende beviser for deres mentale model, og det vil tydeliggøre information, der er i overensstemmelse med deres opfattelse af, hvad der skal ske, i stedet for hvad der er faktisk forekommende. En teori, der forklarer denne begivenhed, hævder, at piloter vedligeholder mislykkede mentale modeller, selvom de har fået forkerte data for at forblive i kontrol med situationen, mens de er involveret i et højt arbejdsbyrde. Pilotens opfattelse er, at det er bedre at forblive i kontrol med flyet og miste noget situationsbevidsthed i stedet for at tage sig tid til at indsamle data og justere deres mentale model. Ifølge Wicken's model er vores hjerner afhængige af mere end kortfristede minder og sensoriske oplysninger til at danne opfattelser - det er en blanding af korte og langsigtede minder, værdier og den aktuelle følelsesmæssige tilstand i sindet. Piloten af ​​Korean Air 801 blev offer for bekræftelsesforstyrrelser, da de ignorerede værdifuld information og fortsatte med en tilgang til Guam - en handling, der ville dræbe 228 mennesker. Korean Air 801 Korean Air Flight 801 forlod Seoul, Korea 0142 den 6. august 1997 til Guam International Airport. Det styrtede ned i høj terræn, mens man flyver en ikke-præcisions tilgang til bane 6L. Flyet havde to piloter, en flyingeniør, 14 flyvebørn og 237 passagerer om bord. Kun 26 mennesker overlevede.

Ved 0111 lokal tid orienterede kaptajnen om en upræcis tilgang for bane 6L, som indeholdt omtale af den ubrugelige glidebane. Efter at være medlem af lokaliseringen på 0139 lokal tid, kom flyet ned gennem 2, 800 fod med klapperne forlænget 10 grader. Den første officer blev hørt siger "glideslope (uforståelig) … lokaliseringsfanger … (uforståelige ord) … glideslope gjorde. "Herefter fjernede controlleren dem til ILS Runway 6L og mindede flyvebesætningen om, at glideslopen var ubrugelig. Den første officer reagerede med "ryddet ILS rullebane 6L" uden at anerkende den ubrugelige glideslope. På dette tidspunkt kan vi begynde at hypotesere, at besætningens delte mentale model var upålidelig. NTSB ulykkesrapporten angiver følgende:

Ifølge CVR, omkring 0139: 55 spurgte flyingeniøren: "Er glidebanen

arbejde? indflyvningsglidebanevinkel? Yeh? "Et sekund senere svarede kaptajnen," ja, ja det er

arbejde. "Om 0139: 58 udtalte en uidentificeret stemme i cockpiten," Kontroller

glidebanen, hvis du arbejder? "Denne erklæring blev fulgt 1 sekund senere af en uidentificeret stemme i cockpiten spørger," hvorfor virker det? "Om 0140: 00, den første officer svarede," ikke anvendelig. ”

Et par sekunder senere chimerede højdealarmsystemet. Alle besætningsmedlemmer ignorerede det.

Nedstigningen fortsatte gennem den etablerede "down-down" højde på 2.000 fod. Der er ikke omtalt om flyets afstand fra landingsbanen, hvilket er underligt, fordi afstanden skulle have været afgørende for nedstigningshøjderne, der var valgt for at flyve lokaliseringen alene.Dette er den anden indikation af en sammenbrud i situationsbevidsthed blandt alle besætningsmedlemmer.

Der blev hørt en anden højde advarsel på cockpit voice recorder. Dette blev også ubemærket af flyvebesætningen. Mens kaptajnen oprindeligt opfordrede til at højden blev sat til 1440 fod (den laveste højde tilladt for en tilgang med en inoperativ glidebane), fortsatte flyet en nedstigning, mens flyvebesætningen forberedte sig til landing. Mens du gennemførte tjeklisten for landing, lød en anden højdealarm. Flyet faldt gennem 1440 fod, og der blev hørt en stemme, der siger "er det ikke glidebane, der virker? "Flyvningen fortsatte en nedstigning som om den var på glidebanen. Igen høres ingen omtale af nedstigningshøjder, hvilket tyder på, at besætningen kan have været afhængig af glidebanen, som de ville i en normal ILS-procedure. Ved 0142 lokal tid advarede Ground Proximity Warning System piloterne med callouts: "minimum, minimum, sink rate, to hundrede", på hvilket tidspunkt en go-around blev befalet. Desværre var det for sent. Flyet ramte terrænet.

NTSB fastslår, at de sandsynlige årsager til denne ulykke var pilotens manglende evne til at kortlægge tilgangen tilstrækkeligt, manglende gennemførelse af en passende

ikke-præcision

tilgang og flugtens manglende evne til at overvåge effektivt. Bidragende faktorer omfatter træthed og utilstrækkelig træning.

Opfattelse og virkelighed NTSB identificerer tydeligt de ovennævnte årsagsfaktorer i denne ulykke, men der er også et relativt skjult problem: manglende evne til hele flybesætningen til at genkende fejlen i deres meget unøjagtige fælles opfattelse. Flyvebesætningsmedlemmets situationelle bevidsthed var mangelfuld. En forklaring på dette er, at flyvebesætningen, efter at have fløjet denne rute før og udelukkende er blevet trænet udelukkende på præcisionsinstrumentmetoder, forventede fuldt ud resultatet af denne tilgang til at dele den samme model for tilgange, der tidligere var fløjet . Selvom flyvebesætningen blev fortalt (og erkendt) at glidebanen var ubrugelig, kunne de ikke gennemføre den passende lokaliserings-kun tilgang. Selv om kaptajnen havde orienteret tilgangen med omtale af den mislykkede glideslope, fortæller besætningsmedlemmernes handlinger, at piloternes mentale model var meget forskellig fra den verbale forståelse af tilgangen.

Tilføjelsen til besætningens mislykkede mentale model er det faktum, at glideslopen syntes at centrere sig som om det faktisk var brugbart - et fænomen kendt som en falsk glideslope. I stedet for at undersøge og identificere glideslopen som ubrugelig, så besætningen "hvad de ønskede" på glideslope-indikatoren. I øvrigt var glideslopen fejlagtigt tilpasset opfattelsen af, hvad det skulle gøre, hvis det fungerede korrekt, og besætningen antog, at det fungerede uden at overveje muligheden (og virkeligheden) af en falsk glidebane. Besætningen accepterede de unøjagtige glideslope-oplysninger, fordi den lagde op på opfattelsen af, hvordan det skulle være, og hvordan det havde været i fortiden.

Flyvebesætningen blev præsenteret med mange indikationer på, at noget ikke var rigtigt. Men de valgte at ignorere hver enkelt af disse tegn på den baggrund, at deres mentale model var korrekt. Højdealarmene ville have været usædvanlige, hvis de fulgte de korrekte tilgangsprocedurer. Alligevel syntes lyden af ​​højdevarslingssystemet ikke at være opmærksom på flybesætningen, da opfattelsen syntes at være "på glidebanen". "Afstanden til landingsbanen eller afstanden til VOR blev slet ikke nævnt mellem besætningsmedlemmerne. Havde de brugt de korrekte procedurer for en lokaliserings-kun tilgang, ville afstande have været en vigtig del af tilgangs briefing og procedure. Dette fortæller os, at de havde en skæv mental model og et bestemt tab af situationsbevidsthed. I sidste ende hviler Korean Air Flight 801's skæbne på, at flybesætningens opfattelser ikke matchede virkeligheden, og ingen anerkendte det. Piloterne fløj en ILS-tilgang til Guam, mens de stolte på en ubrugelig glidebane på grund af et psykologisk trick, som vores sind spiller på os. Hver af os kan blive offer for sådan en fejl, hvis vi ikke er forsigtige med at genkende, hvornår vores opfattelse kan være forskellig fra virkeligheden. Kilder:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Når mentale modeller går galt: co-forekomster. International Journal of Human Computer Studies FAA Human Factors Awareness Course

. FAA menneskelige faktorer: www. hf. FAA. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm

Moray, N. (1987). Intelligente hjælpemidler, mentale modeller og maskinens teori.

International Journal of Man-Machine Studies

• , 619-629. NTSB. (2000).
• Kontrolleret flyvning i terræn, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6. august 1997.
• Shapell, S. & Wiegmann, D. (2000). Human Factors Analysis and Classification System-HFACS.