Undersøgelse af uheld: Grundlæggende krav

En hændelsesundersøgelse er en formel eller systematisk proces, der indebærer dokumentation og analyse af en arbejdspladsbegivenhed, der resulterede i tab eller potentiale for tab, herunder en grundig undersøgelse af bidragende faktorer. Målet med hændelsesundersøgelsen er generering af anbefalinger, der eliminerer potentialet for fremtidige tab.

Hændelsesundersøgelsen er en vigtig del af arbejdsmiljøprogrammerne og en vigtig del af opbygningen af ​​en vellykket arbejdspladsens sikkerhedskultur.

Denne oversigt over ulykkesundersøgelser er generel karakter, designet til at give et overblik over processen uanset jurisdiktion.

Begrundelse for at udføre hændelsesundersøgelser omfatter ofte:

• Opfyldelse af lovkrav
• Vurdering af overholdelse af etablerede sikkerhedsprocedurer
• Forebyggelse af fremtidige ulykker af samme art
• Muliggør behandling af arbejdstagerens erstatningskrav > Demonstrere bekymring for medarbejderes trivsel

Med et skridt tilbage kan en ulykke beskrives som en utilsigtet begivenhed, der resulterer i skade eller skade på ejendom. En hændelse kan beskrives som en utilsigtet begivenhed, der ikke medfører skade eller skade på ejendom. Derudover kan en fare beskrives som muligheden for at gøre skade, mens risiko er defineret som sandsynligheden for, at der faktisk opstår skader. Andre udtryk som "Near Miss" bruges til at beskrive hændelser, der kunne have afsluttet med at være alvorlige ulykker.

Nogle jurisdiktioner undgår brugen af ​​udtrykket "ulykke", fordi sidstnævnte begreb indebærer, at begivenheden ikke kunne være blevet undgået. De vælger at bruge "incident" i stedet for at påpege, at de fleste begivenheder er forudsigelige og forebygges. I det omfang risikoen styres, er der mindre risiko for en ulykke.

Undersøgelsens dybde skal være hensigtsmæssig i forhold til situationens alvor med hensyn til faktisk eller potentiel skade.

Se efter at bestemme rodårsag

Tidligere har ulykkesundersøgelser typisk fokuseret på at tildele skyld i stedet for at finde den underliggende årsag til årsagen, som hvis de er adresseret, kan reducere sandsynligheden for en lignende ulykke i fremtiden.

Valg af et undersøgelsesteam

Undersøgelsen skal udføres af en person, der er bekendt med arbejdspladsen, samt at have en person, der er blevet uddannet i ulykkesundersøgelsesprocessen. Den nærmeste vejledende er typisk involveret, selv om niveauet for ledelsens deltagelse ofte vil blive påvirket af ulykkenes alvor. Jo mere alvorlige ulykken er, desto mere sandsynligt er det, at ledende medarbejdere vil deltage.Arbejdstagernes deltagelse hjælper også med en effektiv undersøgelse. Sådanne arbejdere bør være fortrolige med arbejdet. Disse omfatter ofte, men er ikke begrænset til, sikkerheds- og sikkerhedsrepræsentanten, fagforeningsrepræsentanten eller andre. Derudover kan eksterne eksperter blive opfordret til at deltage. Undersøgelser styrkes af perspektiverne fra andre, der er vidende om arbejdspladsen og undersøgelsesprocedurerne.

Incident Investigation Process

Hændelsesundersøgelsesprocessen indeholder seks vigtige trin. Disse omfatter:

Undersøgelse af ulykken

• Identifikation af direkte og grundlæggende årsager
• Offentliggørelse af resultater
• Udvikling af en afhjælpende handlingsplan
• Gennemførelse
• Opfølgning og revision efter behov < Tidlig undersøgelse
• For at udføre en ordentlig indledende undersøgelse skal den ske så hurtigt som muligt efter ulykken. Generelle forsyninger, der er nyttige for efterforskeren, vil omfatte sådanne ting som et kamera, barrierebåndsmål, lommelygte, papir, hændelsesundersøgelsesformular og blyant. Den indledende undersøgelse indebærer at sikre scenen så meget som muligt efter at have hjulpet den tilskadekomne, optager fysiske beviser og derefter interviewer arbejdstagere.

De seks W'er er en enkel, men dokumenteret metode, der hjælper feltforskere med at opbygge en solid forståelse af arrangementet:

Hvem handler det om?

Hvad skete der?

• Hvor fandt den sted?
• Hvornår fandt det sted?
• Hvorfor skete det?
• Hvordan skete der?
• Opdagelse af umiddelbare og rodårsager
• Arbejdspladsfaktorerne vurderes for at se, om de har været medvirkende faktorer. Sådanne faktorer omfatter:

Menneskefaktorer

Materielle faktorer

• Miljøfaktorer
• Ledelsessystemfaktorer
• Arbejds- / Procesopgavefaktorer
• Ved bestemmelse af årsagen til en hændelse er det ofte lettere at identificere den umiddelbare årsag snarere end grundårsagen. Med dette i tankerne er en almindeligt anvendt tilgang at anvende Three Whys teknik. For eksempel kan den øjeblikkelige årsag til en medarbejderglide skyldes et vådt gulv (hvorfor blev medarbejderen skadet). Den næste hvorfor kan være "Hvorfor var gulvet vådt. "Når man finder ud af, at den organiske genbrugsplads lækker væske, kan det næste spørgsmål være:" Hvorfor lækker beholderen? "Gennem en sådan proces kan udvalgets henstilling være at reparere eller udskifte beholdere, så de ikke lækker. Derudover kan efterforskere anbefale midlertidige foranstaltninger for at reducere risikoen, indtil kasserne er udskiftet - måske flytning af bakkerne. En anden anbefaling kan være for en planlagt inspektion af bakker for at sikre, at de ikke lækker.
• Selv om dette har været en ret simpel illustration, kan teknikker som Six W's og Three Why's bruges til at undersøge mange ulykker i forbindelse med de grundlæggende undersøgelsesforanstaltninger, der er beskrevet ovenfor.

Ressourceundersøgelsesressourcer

To nyttige ressourcer til ulykkesundersøgelse omfatter OSHA og WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide.